Établi avec les professionnels de santé et la Sécurité Sociale, une « convention » fixe les tarifs de chaque acte médical. Par cette « convention », un médecin est dit « conventionné ». Celui-ci facturera une consultation 23,00 euros, tandis que le médecin non conventionné fixera ses propres tarifs, sans tenir compte de la convention, en facturant des « dépassements d’honoraire ».Un généraliste non conventionné peut par exemple vous facturer 30 € pour une consultation. Une consultation est remboursée 70 % du tarif fixé par la Sécurité Sociale fondant ses remboursements sur les tarifs de convention. Les 30 % restants seront pris en charge par votre assurance complémentaire sur la base du tarif de convention et à l’exception d’1 € qui reste à votre charge. Si le médecin est conventionné, vous serez donc remboursé en totalité (moins 1 €).

Par contre si le médecin pratique des « honoraires libres », une partie du coût peut rester à votre charge. Lorsque votre assurance santé complémentaire annonce un remboursement « 100 % » d’un acte, cela signifie qu’elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 % du tarif de convention, et que pour que les « dépassements d’honoraires » soient pris en charge, il faut que votre contrat précise un remboursement supérieur à 100 % : 200 %, 300 % etc

La Sécurité Sociale, l’État et les principaux syndicats de médecins, la médecine libérale, signe donc la convention en l’a divisant en trois secteurs. Ces trois secteurs se différencient par la plus ou moins grande liberté qu’ont les médecins pour fixer leurs honoraires. Le montant des honoraires et leur remboursement varient en fonction du secteur auquel est rattaché le médecin.

Pour le secteur 1, les conventionnés appliqueront le tarif conventionnel.

Pour une consultation d’un généraliste dont le prix sera de 25,00 euros, le remboursement par la Sécurité sociale correspondra à 70% du prix de base diminué de l’euro de forfait, soit 16,50 euros. Depuis le 1er novembre 2017, deux nouveaux tarifs peuvent être appliqués, soit 46,00 euros, en ce qui concerne la prise en charge de scolioses, d’un diabète gestationnel, les examens obligatoires du nourrisson, la première consultation pour la contraception, la prévention des maladies sexuellement transmissibles chez les jeunes filles, etc,…et 70,00 euros pour les consultations très complexes, comme l’information des patients sur leur traitement du cancer, de la maladie d’Alzheimer, le VIH, etc,…, avec trois consultations prisent en charges par an, au lieu d’une seule.

Le ticket modérateur , part laissée à charge du patient, est donc prit en charge par l’assurance complémentaire du malade, pourvu que cela soit reprit dans le contrat.

Les médecins du secteur 2 sont conventionnés à honoraires libres avec un dépassement d’honoraires libres, tout en appliquant le tarif conventionnel. Le remboursement par la Sécurité Sociale sera donc identique à celui du secteur 1. Cependant, le dépassement, dans la limite prévue au contrat, peut être pris en charge, en plus du ticket modérateur, par la complémentaire santé du patient.

Pour les médecins du secteur 3, médecins hors conventions, les honoraires sont réellement libre. , Principalement des spécialistes, qui souvent exercent à la fois à l’hôpital et en cliniques ou cabinets privés, leurs honoraires sont libres et le remboursement par le régime de Sécurité Sociale se fait selon l’article L162-5-10 du Code de la sécurité sociale; le principe du tarif d’autorité, c’est-à-dire, le remboursement symbolique. Celui ci précise la part des honoraires prise en charge par l’Assurance maladie en ce qui concerne les médecins qui n’ont pas adhéré à la convention, égal à 16% des tarifs des honoraires conventionnels des actes techniques. Ce qui revient pour une consultation de 25,00 euros chez un généraliste non conventionné, à 4,00 euros (25,00 x 16), appliqué sur le tarif conventionnel, et non sur les honoraires payés. Le remboursement sera toujours de 4,00 euros même sur une consultation montée à 50,00 euros. Les frais à la charge de l’assuré peuvent donc rapidement devenir très élevés ou alors il possédera un contrat complémentaire santé « haut de gamme)».

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